Ojo vago o ambliopía

Un niño debe acudir a realizar un examen visual a su profesional de la salud visual (óptico-optometrista u oftalmólogo) como tarde antes de los 5 años de edad, entre los 3 y 4 años (o antes si lo considera oportuno su pediatra o si hay antecedentes familiares de ojo vago o estrabismo), para poder detectar a tiempo problemas visuales y ponerle tratamiento cuanto antes.

A la edad de 3 o 4 años, la mayoría de los niños colaboran lo suficiente para poder saber cuánto ven con los test de visión o agudeza visual. Hay varias tablas de agudeza visual para niños que aún no conocen las letras: Test de Pigassou (dibujos), test de la E o de la C. Incluso tenemos test para niños que aún no hablan (Test de mirada preferencial).

Además, existen métodos objetivos para conocer la graduación de su hijo que no precisan de su colaboración, por lo que podemos saber la graduación exacta de cada ojo sin necesidad de que nos digan con qué cristal ven mejor. Estos métodos no son invasivos y no causan ninguna molestia al niño.

El primer paso en el tratamiento de la ambliopía es identificar el factor causante. En el caso de que la causa sea una catarata congénita o una ptosis (párpado caído) importante el tratamiento será la cirugía, pero estos casos son excepcionales.

En la gran mayoría de los niños, el ojo vago estará causado por necesidad de gafas (miopía, hipermetropía o astigmatismo), por una desviación ocular (estrabismo) o una combinación de ambos.

En todos los casos en los que se identifica la necesidad de gafas se comenzará con la receta de las mismas. En uno de cada tres pacientes con ojo vago, solo será necesario este tratamiento.

Si no hay mejoría una vez llevada la corrección óptica durante el tiempo que el oftalmólogo considere oportuno, se comienza con tratamiento rehabilitador de la visión del ojo vago. Este tratamiento consiste en penalizar el ojo sano con parche o gotas de atropina para hacer trabajar al ojo vago (amblíope).

• Parche: se suele comenzar tapando el ojo sano unas horas al día y en la gran mayoría de los casos con eso es suficiente para la recuperación. Hay algunos casos en los que es necesario tapar de forma continua todo el día.

• Gotas de atropina: La atropina es un fármaco que sirve para dilatar la pupila y suprimir la capacidad de enfoque, provocando visión borrosa. Las gotas de atropina se pueden utilizar en niños con hipermetropía significativa en el ojo sano para conseguir penalizar (emborronar) la visión de ese ojo bueno y cambiar la preferencia del cerebro, que priorizará entonces la imagen que le llega del ojo vago y así fomentará la recuperación de la visión del mismo.

El tratamiento con gotas de atropina no puede ser usado en todos los casos de ojo vago. Estas gotas no funcionan bien cuando el ojo dominante es miope o cuando el grado de ojo vago es importante.

En algunos niños, el cerebro “aprende” a ver solo imágenes borrosas con el ojo vago incluso cuando está usando las gafas por lo que sigue dando prioridad al ojo “bueno” sobre el vago.

El tratamiento del ojo vago con parche puede ser a tiempo completo o durante unas horas al día. Será su oftalmólogo pediátrico el que determine la pauta a emplear teniendo en cuenta la edad del niño, la gravedad del ojo vago o la respuesta al tratamiento.

El tiempo en recuperar un ojo vago dependerá de la edad del niño, la gravedad del ojo vago y del grado de cumplimiento del tratamiento.

Cuanto más pequeño es un niño, menos profundo es su déficit visual y mejor es el cumplimiento al tratamiento, menos tiempo llevará curar el ojo vago.

La gravedad del ojo vago al diagnóstico es poco controlable, pero conviene prestar atención a los dos factores que sí van a depender de nosotros:

• La edad. Cuanto antes sea diagnosticado un ojo vago, menos tiempo llevará recuperarlo y mejor pronóstico tendrá. Por eso es tan importante que los niños sean evaluados por un profesional de la salud ocular (oftalmólogo u óptico-optometrista) entre los 3 y los 4 años de edad o antes si el pediatra lo estima oportuno o si hay antecedentes de ojo vago o estrabismo en la familia.

• El cumplimiento terapéutico. Aquellos niños que lleven las gafas adecuadamente y que se pongan el parche las horas que recomienda su oftalmólogo pediátrico serán los que recuperen el ojo vago de forma más eficaz. Lamentablemente, hay un porcentaje pequeño de niños que llegan a edades en las que el ojo vago no es recuperable y que no se han curado porque no han llevado las gafas o porque no han tapado el ojo lo que deberían.

Las causas de ojo vago bilateral son: grandes defectos de graduación en ambos ojos o la presencia de cataratas congénitas, opacidades corneales o caída de párpados (ptosis) en ambos ojos.

El tratamiento de niños con ojo vago bilateral por defectos de graduación importantes será la corrección con gafas para conseguir la mayor nitidez de imagen en la retina y el desarrollo cerebral correspondiente.

En el caso de cataratas congénitas, opacidades corneales o caída de párpados, el tratamiento será el de la cirugía para que el estímulo visual llegue sin obstáculo a la retina. Una vez operados, estos niños requerirán una graduación adecuada para asegurar la máxima nitidez de la imagen retiniana.

Como norma general, se priorizará la rehabilitación del ojo vago y, una vez recuperado, se planteará una corrección quirúrgica del estrabismo en el caso de que sea necesaria (porque persista a pesar de llevar la corrección óptica adecuada).

Por lo tanto, el orden será:

• Corregir el defecto de graduación y rehabilitar el ojo vago.

• Plantear corrección quirúrgica del estrabismo en el caso de que haya una desviación significativa a pesar del uso de la corrección óptica adecuada y una vez rehabilitado el ojo vago.

El ojo vago es consecuencia de la falta de desarrollo de las neuronas encargadas de la visión de ese ojo a nivel cerebral por lo que no se puede rehabilitar el ojo vago mediante una operación.

De acuerdo, no podemos operar el cerebro para recuperar esas neuronas, pero ¿podríamos operar la causa del ojo vago? ¿el defecto de graduación, el estrabismo, la catarata congénita?

Efectivamente, algunas causas graves de ojo vago tienen operación como puede ser una catarata congénita, una cicatriz corneal o un párpado caído. Estas enfermedades deben ser tratadas mediante cirugía de forma muy precoz, a veces a las pocas semanas de vida, para evitar un ojo vago severo.

Sin embargo, las causas más frecuentes de ojo vago son los defectos refractivos y el estrabismo. En estos casos el tratamiento es corregir el defecto de graduación con gafas y rehabilitar la visión.

El estrabismo, en el caso de ser operable, se opera una vez recuperado el ojo vago ya que de esta manera se consigue una mejor y más estable alineación de los ojos.

Los defectos de graduación se corrigen con gafas o lentillas y esperamos a que los niños sean adultos y terminen su desarrollo ocular, con su graduación estable, para poder considerar en el caso de que así lo deseen realizar una cirugía de miopía, hipermetropía o astigmatismo y así prescindir de las gafas o las lentillas.

Como vemos, hay una edad crítica de plasticidad neuronal para recuperar el ojo vago: desde el nacimiento hasta los 7-8 años de edad. Las únicas causas de ojo vago que nos llevan a operar a un niño de esta edad son las que impiden la entrada de la luz en el ojo: cataratas congénitas, párpados caídos u opacidades corneales importantes.

No se indica cirugía refractiva (cirugía de miopía, hipermetropía o astigmatismo) en niños salvo situaciones excepcionales ya que la graduación en los niños va cambiando a medida que crecen y el riesgo de la cirugía no justifica el posible beneficio, que en todo caso sería temporal.

Si las neuronas no se han desarrollado durante la edad crítica de plasticidad neuronal (antes de los 7-8 años), por mucho que operemos ese ojo de la causa de su ojo vago (miopía, hipermetropía, astigmatismo, estrabismo, catarata congénita, ptosis o cicatriz corneal), no se podrá recuperar la visión.

Esto no quiere decir que no se pueda operar un ojo que sea vago. Se podrá operar por otras razones (por ejemplo, una catarata que haya evolucionado más y que haya empeorado aún más la visión o por razones estéticas) pero siempre teniendo en cuenta que el potencial visual será el que se haya alcanzado de niño.

En un gran número de niños con ojo vago (ambliopía), el problema de visión puede ser invisible debido a que el niño no se queja de visión borrosa y sus ojos no están desviados. En la mayoría de los casos, el ojo vago no se ve diferente del ojo sano. Por este motivo, en los casos de ojo vago por diferencia de graduación y sin estrabismo evidente, los padres y pediatras pueden pensar que no existe ningún problema ya que el niño ve bien con los dos ojos abiertos (ve perfectamente con su ojo sano) y no tuerce los ojos. Esta es la razón por la que es tan importante llevar a tu hijo a un profesional de la salud ocular para que evalúe su visión entre los 3 y los 4 años. Si es diagnosticado a tiempo, el ojo vago (ambliopía) puede ser curado sin secuelas.

Se sabe que a partir de los 7 años la recuperación del ojo vago o ambliopía es mucho más difícil. Sin embargo, puede ser tratada en niños mayores de 7 años teniendo en cuenta que la ganancia visual requerirá un mayor esfuerzo en la mayoría de los casos. Incluso se puede intentar el tratamiento hasta los 14-17 años, si bien es verdad que hay una gran variabilidad de respuesta en adolescentes y generalmente es necesario un tratamiento más intensivo para una determinada ganancia.

Por lo tanto, cuanto antes se instaure el tratamiento del ojo vago y mejor sea el cumplimiento del mismo, más rápida y eficaz será la recuperación visual. Lo ideal es detectarlo como tarde antes de los 5 años y rehabilitarlo como tarde antes de los 7 años.