Glaucoma

Es la principal causa de ceguera irreversible a nivel mundial. Se calcula que afecta a 65.5 millones de personas en todo el mundo, casi 3 de cada 100 personas mayores de 40 años.

Es una enfermedad progresiva del nervio óptico cuyo principal factor de riesgo, aunque no el único, es la presión intraocular. El nervio óptico es el encargado de recoger la información visual y llevarla al cerebro. La presión intraocular elevada de forma mantenida provoca este daño irreversible que se traduce en una pérdida de campo visual desde la periferia hacia el centro, siendo asintomática dicha pérdida hasta que la enfermedad está en su estadio final y sin posibilidad de recuperación.

Además, la medición de la presión ocular no es suficiente para realizar el diagnóstico ya que hasta un tercio de los pacientes con glaucoma presenta una presión intraocular normal. Estas personas tienen nervios ópticos más sensibles y, presiones que para otras personas son perfectamente normales, en ellos no son seguras. Este grupo de pacientes presenta un peor riego sanguíneo en su nervio óptico, lo que les hace más susceptibles a la presión ocular.

Su especialista de glaucoma determinará qué tratamiento realizar en cada caso en función del tipo de glaucoma, el daño presente, el grado de presión intraocular, el estado de salud ocular de cada persona y otros factores de riesgo.

Cita Previa

Aspectos relacionados:

¿Cómo se va reduciendo la visión en el glaucoma?

En el glaucoma, la pérdida de fibras del nervio óptico tiene como consecuencia una pérdida progresiva del campo visual y finalmente una pérdida completa o ceguera.

Sin embargo, en la mayoría de las formas de glaucoma un paciente no experimentará ningún síntoma hasta etapas finales de la enfermedad.

Las reducciones iniciales del campo visual no son advertidas por el paciente, y su lenta progresión hace que sea casi imposible detectarlas sin unas pruebas especiales.

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¿Qué es el nervio óptico?

Es la estructura que lleva la información desde la retina hasta el cerebro. En el glaucoma, el nervio óptico sufre un daño progresivo que le induce un acopamiento o excavación cada vez mayor que no es más que la deformación causada por la presión alta en el ojo. Este daño mecánico junto con un daño vascular es el que va a producir que se pierdan fibras del nervio óptico de forma irreversible.

El estudio de la morfología del nervio óptico la realiza su especialista en glaucoma mediante la exploración de fondo de ojo tras la dilatación de la pupila.

Hoy día, además, hay aparatos como el OCT o tomografía de coherencia óptica, que son capaces de medir de forma muy precisa la capa de fibras del nervio óptico que tiene un paciente y ayudan así a saber si hay pérdida antes incluso de que pueda perder campo visual.

Nervio óptico con glaucoma:

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Nervio óptico sano:

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¿Se puede prevenir la pérdida de visión en el glaucoma?

La información visual es llevada desde la retina hasta el cerebro a través del nervio óptico, el cual tiene más de 1 millón de fibras. Afortunadamente, tenemos una cantidad de reserva de tal forma que se calcula que debe perderse la mitad de estas fibras antes de que haya una pérdida significativa de campo visual.

Esto ofrece la oportunidad de un diagnóstico precoz de los cambios en el nervio óptico antes de que se produzca la pérdida de campo visual y poner un tratamiento para detener o frenar este deterioro.

Por un lado, podemos analizar los cambios anatómicos o estructurales del nervio óptico mediante la exploración clínica, la fotografía seriada del nervio óptico y podemos medir de forma muy fiable el grosor de la capa de fibras del nervio óptico a través de la prueba conocida como OCT (tomografía de coherencia óptica).

Por otro lado, se puede saber cuál es el estado de función del nervio óptico mediante una prueba especial de visión periférica denominada perimetría o campo visual. En esta prueba se encienden aleatoriamente unos puntos de luz y el paciente debe apretar un pulsador cuando los ve, sin dejar de mirar a un punto fijo central.

Con esta prueba, su especialista en glaucoma evalúa el campo visual del paciente y determina si presenta pérdida del mismo producida por el glaucoma o si la que tenía previamente ha progresado y el paciente necesita incrementar su tratamiento.

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¿Qué tipos de glaucoma existen?

Podemos distinguir diferentes tipos de glaucoma, siendo el glaucoma primario de ángulo abierto el tipo de glaucoma más frecuente. Se trata de una enfermedad del nervio óptico donde éste adopta una apariencia muy característica (con acopamiento o aumento de la excavación) acompañada de una progresiva pérdida visual secundaria. Está causado por una alteración entre la producción del líquido de la parte anterior del ojo (humor acuoso) y su reabsorción por los canales de drenaje del mismo a pesar de que éstos están abiertos y no se ve ninguna causa secundaria que lo origine.

Si la exploración muestra que los canales de drenaje están cerrados o estrechos se habla de glaucoma por cierre angular.

Si la exploración muestra una causa secundaria para que el glaucoma se produzca, se habla de glaucoma secundario.

La presión intraocular (PIO) no está incluida en la definición de glaucoma primario de ángulo abierto, pero si la presión intraocular es persistentemente inferior a 21 mm Hg se habla de glaucoma de tensión normal.

¿Qué tratamiento tiene el glaucoma?

El único factor que podemos modificar en el glaucoma es la presión intraocular, por lo que los diferentes tratamientos irán encaminados a reducirla. Se suele iniciar el tratamiento con gotas o láser, y si éstos no funcionan o la enfermedad empeora, a pesar de ello, ofrecemos cirugía. Clásicamente, debido a las posibles complicaciones de las cirugías tradicionales, se había reservado la intervención quirúrgica a pacientes con enfermedad avanzada.

Sin embargo, hoy día existen nuevas técnicas de cirugía mínimamente invasiva con un menor riesgo quirúrgico y una recuperación más rápida. De esta manera, podemos ofrecer una solución a pacientes con glaucoma leve-moderado en los cuales la medicación tópica no controla la presión intraocular o presentan problemas de cumplimiento terapéutico, por ejemplo, por alergia a las gotas.

Tratamiento láser del glaucoma

El glaucoma puede ser tratado con láser. Las técnicas láser pueden ir destinadas tanto a mejorar el flujo de salida del humor acuoso como a limitar su producción.

Iridotomía Nd-YAG periférica

  • Indicado para ojos con canales de drenaje estrechos y riesgo de bloqueo pupilar.

  • Técnica indolora llevada a cabo en la consulta con un láser Nd-Yag. El láser abre un pequeño orificio en el iris para igualar las presiones entre la cámara anterior y la posterior del ojo, evitando el cierre angular agudo o glaucoma agudo.

Trabeculoplastia láser selectiva

  • Indicado para pacientes con glaucoma de ángulo abierto, como alternativa a la medicación con gotas o en aquellos que no toleran esta medicación.

  • Técnica indolora llevada a cabo en consulta con láser YAG o argón (con protocolos actuales). Se actúa sobre la zona de drenaje del ojo, el trabéculum, para aumentar el flujo de salida del humor acuoso.

Ciclofotocoagulación láser diodo

  • Indicado para pacientes que no responden a otros tratamientos, tanto glaucoma de ángulo abierto como cerrado.

  • Técnica se aplica un láser diodo sobre el cuerpo ciliar, el órgano encargado de producir el humor acuoso, para limitar la producción del mismo. Se realiza en quirófano con anestesia local y no conlleva incisiones ni suturas.

Tipos de cirugía de glaucoma

Técnicas mínimamente invasivas (MIGS)

  • Indicado para glaucoma de ángulo abierto. A menudo se combina con cirugía de cataratas.

  • Técnicas que permiten un abordaje quirúrgico temprano, con menor riesgo de complicaciones y una recuperación rápida (2-3 semanas). Se insertan dispositivos de drenaje muy pequeños respetando la membrana que tapiza el globo ocular (conjuntiva).

Trabeculectomía

  • Indicado para glaucoma de ángulo abierto o ángulo cerrado, cuando no han funcionado fármacos ni otras técnicas quirúrgicas menos invasivas.

  • Técnica clásica y efectiva de cirugía de glaucoma. Se realiza una incisión en la capa blanca externa del ojo (esclera) accediendo al canal de drenaje defectuoso y se crea una derivación (bypass) hacia una ampolla de filtración bajo la conjuntiva. Se realiza con anestesia local y sedación. Tiene como inconveniente que requiere de seguimiento postoperatorio intenso durante 6 semanas.

Esclerectomía profunda no perforante (EPNP)

  • Indicado para glaucoma de ángulo abierto, cuando no han funcionado los tratamientos con fármacos.

  • Variante más segura y menos invasiva que la tradicional trabeculectomía. Se realiza una incisión en la capa blanca externa del ojo (esclera) accediendo al canal de drenaje defectuoso y eliminando la zona de mayor resistencia, sin llegar a perforar éste. Se realiza con anestesia local y sedación.

Válvulas y dispositivos de drenaje

  • Indicado para todo tipo de glaucomas. Suele ser un procedimiento secundario tras las cirugías filtrantes, pero es la primera técnica quirúrgica en pacientes con glaucomas secundarios a retinopatía diabética y a desprendimientos de retina.

  • Se inserta un pequeño tubo que conecta el espacio intraocular con un cuerpo de drenaje que se coloca bajo la conjuntiva. Se realiza con anestesia local y sedación.

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Preguntas Frecuentes

¿Qué presión intraocular es normal?

Por las razones anteriormente comentadas, no existe el mismo valor de presión “seguro” para todas las personas. Tradicionalmente, se hablaba de presiones normales aquellas por debajo de 21 mmHg pero hoy sabemos que hay personas que no desarrollan glaucoma con presiones mayores de 21 mmHg y otras con glaucomas de rápido empeoramiento con presiones consideradas normales.

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¿Cómo saber si la presión ocular que tengo es normal?

La única manera de saber si tiene glaucoma y de cuál es la presión adecuada para sus ojos es acudir a un oftalmólogo. Es la evaluación del nervio óptico la que va a determinar la existencia o no de esta patología y el nivel adecuado de presión para esa persona en función de cómo de avanzado es el daño, la edad del paciente o el grosor corneal.

En toda revisión oftalmológica completa se realiza una medición de la presión intraocular y una exploración de la parte anterior y del fondo de ojo, con lo que puede detectarse el glaucoma a tiempo.

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía de glaucoma?

El riesgo principal de la cirugía de glaucoma es que ésta sea muy eficaz y se produzca un descenso muy intenso de la presión intraocular (hipotonía). Esto suele resolverse en pocos días, pero en algunos casos puede asociar un desprendimiento de coroides (membrana rica en vasos sanguíneos que nutre y suministra oxígeno a la retina), haciendo que la recuperación de la visión sea más lenta de lo esperado. Esta complicación cada vez es menos frecuente con las nuevas técnicas menos invasivas de cirugía de glaucoma. Incluso para la cirugía clásica o trabeculectomía, se ha conseguido disminuir drásticamente la aparición de hipotonías significativas con la aplicación de las técnicas actuales de suturas ajustables.

Otro riesgo de la cirugía de glaucoma es que no sea eficaz y no se controle la presión intraocular adecuadamente, requiriendo un retoque quirúrgico.

Esto no debe confundirse con la necesidad de una nueva intervención pasados los años de una cirugía exitosa. No es infrecuente, en pacientes con glaucomas complejos, que sean necesarias varias cirugías de glaucoma a lo largo de la vida.

Por otro lado, la cirugía de glaucoma, como cualquier otra cirugía intraocular, puede presentar riesgos de infección o sangrado intraocular, siendo estas complicaciones muy poco frecuentes.

¿Cómo puedo prevenir el glaucoma?

El glaucoma ocurre en determinadas personas como resultado de una predisposición genética o secundario a otras enfermedades oculares por lo que no podemos realizar una clásica prevención primaria de la enfermedad. No existen recomendaciones de estilo de vida o de dieta para evitarla.

Sin embargo, sí podemos realizar una detección precoz, de tal manera que ante el primer signo de daño del nervio podamos comenzar tratamientos efectivos que reduzcan al mínimo la posibilidad de empeoramiento y garantizar una función visual plena hasta el final de la vida. Como en la mayoría de las patologías, el diagnóstico precoz es la clave del éxito.

¿El glaucoma se hereda?

Hoy sabemos que un mismo tipo de glaucoma puede ser consecuencia de alteraciones en genes diferentes. Sin embargo, se están haciendo avances significativos para entender la base genética del glaucoma.

El glaucoma primario de ángulo abierto no sigue un patrón mendeliano simple. Sin embargo, es una realidad que tener antecedentes de glaucoma en la familia aumenta 10 veces el riesgo de desarrollar glaucoma.

Hay muchos estudios que han identificado múltiples marcadores genéticos y genes que están asociados con una tasa mayor de glaucoma, pero no hay una relación causal directa demostrada y, de momento, no se realizan test genéticos de cribado de glaucoma. Tienen importancia factores ambientales y un factor genético complejo.

¿Duele el glaucoma?

La gran mayoría de los pacientes con glaucoma tienen un tipo de enfermedad que se caracteriza por tener el ángulo entre el iris y la córnea abierto, es decir por tener abiertos los canales de drenaje del líquido intraocular. Este glaucoma de ángulo abierto es el más frecuente y no da ningún síntoma. Existe un pequeño grupo de pacientes en los cuales la causa de su glaucoma es un cierre de esos canales de drenaje dentro del ojo. Normalmente este cierre se produce de forma progresiva y tampoco da síntomas.

Sin embargo, hay una situación especial de cierre que se produce de forma aguda por un bloqueo del iris con el cristalino. En este caso, la presión intraocular se eleva de forma rápida a niveles muy altos lo que produce un intenso dolor (clásicamente conocido como “dolor de clavo”), ojo rojo y visión borrosa con halos alrededor de las luces. Si este ataque no se trata de forma urgente, la presión tan alta puede producir un daño permanente en el nervio óptico, con la consiguiente pérdida visual rápida e irreversible. Tienes más riesgo de que te ocurra esto si eres mujer mayor de 40 años y tienes hipermetropía. Se puede prevenir con un procedimiento láser que realizamos de forma sencilla en consulta.

Como ves, tu oftalmólogo puede detectar precozmente esta silenciosa enfermedad y tratarla eficazmente. Por lo tanto, de la misma manera que acudimos regularmente al ginecólogo o al odontólogo, la revisión oftalmológica debería entrar en nuestra rutina de salud a partir de los 40 años o antes si tienes algún factor de riesgo de los anteriormente mencionados.

¿Por qué es importante controlar la presión intraocular o PIO?

La presión intraocular elevada (PIO) es el factor de riesgo modificable más importante para el desarrollo y la progresión del glaucoma, por tanto, la precisión y exactitud es de gran importancia clínica.

¿Cómo se mide la tensión ocular?

Existen numerosos tonómetros comercializados, sin embargo, el considerado de referencia hasta ahora es el tonómetro de aplanación de Goldmann. Este tonómetro es de contacto. Estima la presión intraocular a través de la fuerza que tiene que hacer para aplanar una determinada porción de córnea (hoy sabemos que el grosor de la córnea puede modificarnos las medidas y que debemos tener en cuenta si un paciente tiene la córnea gruesa, normal o fina).

Está acoplado a una lámpara de hendidura, pero también existe en una versión modificada manual (Perkins).

Para este tonómetro de aplanación se necesita instilar una gota de anestésico mezclado con un colorante llamado fluoresceína.

¿Es normal que la presión intraocular varíe a lo largo del día?

Un buen conocimiento de las características de fluctuación de PIO es muy importante para el manejo de los pacientes con glaucoma. 

En personas sin glaucoma son normales variaciones de unos 4 mm Hg al día.

La presión intraocular es más baja por la noche y las presiones intraoculares más elevadas se dan por la mañana temprano, disminuyendo lentamente a lo largo del día.

En personas con glaucoma pueden darse variaciones de 5 y hasta 11 mm Hg al día.

En algunos casos, como en el glaucoma de tensión normal, o en pacientes en los que se produce un deterioro a pesar de un aparente buen control de su tensión ocular, es necesario realizar una monitorización diurna de la PIO, con mediciones repetidas de PIO de forma en las horas donde mayor probabilidad existe de que haya un pico hipertensivo (08:00 a 16:00).

¿Siempre que se tiene la presión intraocular alta hay que poner un tratamiento para bajarla?

No. Hay pacientes con valores de presión intraocular ligeramente por encima de los valores considerados normales para la población y que nunca desarrollarán glaucoma.

Estos pacientes tienen con frecuencia córneas con un mayor grosor del habitual (paquimetría gruesa). Esto genera un artefacto a la hora de tomar la presión intraocular, obteniéndose un valor superior a la presión real que hay dentro del ojo. Sin embargo, hay algunos pacientes con córnea gruesa que además pueden desarrollar glaucoma. Por tanto, aunque en una revisión inicial se detecte que la presión intraocular está alta debido a una córnea gruesa, será necesario un seguimiento periódico para comprobar que el nervio óptico se mantiene sano.

Será su especialista de glaucoma quien valorará todos los factores en su conjunto para establecer el riesgo de desarrollo de glaucoma y la necesidad de iniciar un tratamiento para bajar la tensión ocular.

Hipertensión ocular

¿Qué es la hipertensión ocular?

Se habla de hipertensión ocular cuando la presión intraocular es mayor de 21 mm Hg en una persona con los canales de drenaje del líquido ocular o ángulo iridocorneal abiertos y con un nervio óptico sano (ausencia de glaucoma).

Un paciente que presente hipertensión ocular debe tener un seguimiento periódico con una exploración oftalmológica completa para así detectar cualquier factor que aumente el riesgo de desarrollo de glaucoma.

Glaucoma de ángulo abierto y ángulo cerrado

¿Qué es el ángulo iridocorneal? ¿Qué significa glaucoma de ángulo abierto o ángulo cerrado?

Los canales de drenaje del líquido del ojo están situados en el ángulo situado entre el iris (parte coloreada del ojo) y la córnea (capa transparente). Ese ángulo es una estructura muy importante a la hora de entender el mecanismo por el cual se produce el glaucoma.

Los glaucomas de ángulo abierto son aquellos donde podemos identificar las estructuras de este ángulo iridocorneal y éstas aparecen sin ninguna alteración.

Se habla de ángulo estrecho o cierre angular cuando, el iris tapa las estructuras de drenaje del líquido del ojo en más de 180º de la circunferencia.

Glaucoma pigmentario

¿Qué es el síndrome de dispersión pigmentaria?

El síndrome de dispersión pigmentaria es una condición donde el iris (parte coloreada del ojo) suelta parte de su pigmento al líquido de la parte anterior del ojo (humor acuoso). Este pigmento se deposita entre otros lugares, en los canales de drenaje del humor acuoso (ángulo iridocorneal), produciendo a la larga una obstrucción y una elevación de presión intraocular. 

En el síndrome de dispersión pigmentaria, el iris libera pigmento porque, debido a una disposición anatómica peculiar, roza con el cristalino que está detrás. Habrá factores que predispongan a esta liberación de pigmento como son: la acomodación (enfoque de la vista en cerca), ejercicio o incluso el parpadeo.

¿Qué es el glaucoma pigmentario y qué tratamiento tiene?

El glaucoma pigmentario es un tipo de glaucoma de ángulo abierto secundario a un síndrome de dispersión pigmentaria. El paciente tipo con glaucoma pigmentario es un varón joven y miope. Tiene una fuerte asociación hereditaria.

El riesgo de desarrollo de glaucoma es aproximadamente de un 10% en los 5 primeros años de diagnóstico de síndrome de dispersión pigmentaria y del 15% a 15 años.

El tratamiento del glaucoma pigmentario es el mismo que el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto, sin embargo, se deben tener ciertas precauciones:

  • En el caso de realizar una trabeculoplastia láser selectiva, existe un mayor riesgo de pico hipertensivo por lo que aplicaremos energías bajas y vigilaremos estrechamente la presión intraocular tras el procedimiento.

  • En el caso de realizar una cirugía filtrante, existe un mayor riesgo de presión intraocular excesivamente baja (hipotonía) tras la cirugía por lo que indicaremos técnicas con menor riesgo de hipotonía postoperatoria como la esclerectomía profunda no perforante.

Hay casos seleccionados de síndrome de dispersión pigmentaria donde indicamos una iridotomía láser para conseguir cambiar la disposición anatómica del iris y separarlo del cristalino para que no roce.

Glaucoma neovascular

¿Qué es el glaucoma neovascular?

El glaucoma neovascular es un glaucoma secundario al crecimiento de unos vasos sanguíneos dentro del ojo y en particular en los canales de drenaje del líquido intraocular o ángulo iridocorneal. Este crecimiento de vasos sanguíneos dentro del ojo es consecuencia de una falta de oxígeno en la retina, como puede ser en una retinopatía diabética avanzada o en una trombosis de la vena central de la retina.

La falta de oxígeno en la retina es un estímulo para el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos tanto en la retina como en otras partes del ojo. Cuando estos vasos sanguíneos afectan al ángulo de drenaje del líquido intraocular o ángulo iridocorneal, se genera una membrana fibrosa que tapa estos canales de drenaje, acabando finalmente en el cierre secundario de este ángulo iridocorneal, por contracción de esta membrana fibrosa. El estadio final del glaucoma neovascular, por tanto, es un tipo de glaucoma por cierre angular secundario.

La clave del tratamiento del glaucoma neovascular es el control del estímulo de formación de nuevos vasos: tratar la causa de la falta de oxígeno en la retina. La panfotocoagulación retiniana y la inyección de antiangiogénicos dentro de la cavidad vítrea serán tratamientos complementarios y se potencian el uno al otro.

Además, se necesitará un tratamiento encaminado a controlar la presión intraocular y proteger el nervio óptico, con medicación para bajar la tensión ocular y en muchos casos la necesidad de cirugía de glaucoma o aplicación de láser diodo en el cuerpo ciliar (ciclofotocoagulación con láser diodo).

Glaucoma pseudoexfoliativo

¿Qué es el síndrome pseudoexfoliativo?

El síndrome pseudoexfoliativo es una condición especial del ojo que predispone a glaucoma. Se caracteriza por el acúmulo de material descamativo en el borde de la pupila y en la superficie cristalino. Este material se acumula también en los canales de drenaje del líquido del ojo (trabéculum) y hace que no se elimine correctamente el líquido y suba la presión intraocular.

Además de predisponer al glaucoma, el síndrome pseudoexfoliativo se asocia con una debilidad de las estructuras de la parte anterior del ojo, algo que hay que tener en cuenta cuando se realiza una cirugía de cataratas.

Es una particularidad especialmente frecuente en países Escandinavos y en algunas regiones de España, siendo casi inexistente en China. En Madrid hay una frecuencia de síndrome pseudoexfolaitivo del 0,5%, mientras que en algunas zonas del norte de España llega a ser del 25 al 30%.

¿Qué es el glaucoma pseudoexfoliativo?

Se trata de un glaucoma de ángulo abierto en un ojo con síndrome pseudoexfoliativo. El glaucoma pseudoexfoliativo se caracteriza por presentarse con unas presiones intraoculares muy elevadas, con elevada fluctuación que puede tener como consecuencia un deterioro visual rápido si no se trata adecuadamente.

Glaucoma inflamatorio

¿Qué es el glaucoma inflamatorio?

Las inflamaciones intraoculares pueden elevar la presión intraocular en el contexto de un ángulo abierto o mediante la inducción de un cierre del angular y ser causa de glaucoma inflamatorio.

Glaucoma inflamatorio de ángulo abierto

Puede estar causado por los siguientes mecanismos, de forma aislada o combinados entre ellos.

  • Las células inflamatorias obstruyen los canales de drenaje.

  • Inflamación de los canales de drenaje en sí mismos (trabeculitis). Esto ocurre en el síndrome de Posner-Schlossmann, que se ha relacionado con los herpesvirus.

Por el tratamiento que ponemos para controlar la inflamación: los corticoesteroides tienen como efecto secundario frecuente el incremento de la presión intraocular.

Glaucoma inflamatorio por cierre angular (tipo de cierre angular secundario)

  • Por cierre de los canales de drenaje debido a adherencias entre el iris y la córnea.

  • Por bloqueo de la pupila al pegarse ésta al cristalino.

  • Por rotación anterior de las estructuras que hay detrás de los canales de drenaje. Esta rotación es secundaria a inflamación y cierra de forma indirecta el ángulo de filtración de humor acuoso.

Glaucoma de ángulo estrecho

¿Qué es el cierre angular primario o ángulo estrecho?

El cierre angular primario o ángulo estrecho es una disposición anatómica de la parte anterior del ojo donde el ángulo iridocorneal (localización de los canales de drenaje del humor acuoso) está estrecho o cerrado.

Esta configuración anatómica puede existir de forma latente, con una presión intraocular normal y con un nervio óptico sano. A esto se le llama cierre angular latente, o ángulo estrecho. Estas personas están en riesgo de evolucionar a cierres más extensos del ángulo, bien de forma brusca (glaucoma agudo, cierre angular agudo o ataque de glaucoma) o bien de forma progresiva (cierre angular crónico).

Si además el nervio óptico está dañado hablamos de glaucoma por cierre angular primario.

¿Qué es el cierre angular agudo, glaucoma agudo o ataque de glaucoma?

La mayoría de pacientes con ángulo estrecho o cierre angular latente son asintomáticos. 

Sin embargo, algunos pacientes sufren un cierre brusco del ángulo como resultado de un bloqueo entre la pupila y el cristalino. Estos pacientes sufren un incremento brusco de su presión intraocular y tienen un cuadro clínico muy característico con visión borrosa, ojo muy rojo y dolor intenso que incluso causa náuseas y vómitos. A este dolor antiguamente le llamaban “dolor de clavo”.

Esta subida tan brusca de la presión intraocular puede hacer que el nervio óptico sufra un daño intenso e irreversible en cuestión de horas. El tratamiento de esta urgencia oftalmológica es la iridotomía láser periférica.

A los pacientes que presentan un cierre angular latente o ángulo estrecho se les aconseja muy frecuentemente que se realicen unas iridotomías láser periféricas para eliminar el riesgo de cierre angular agudo, glaucoma agudo o ataque de glaucoma.

¿Qué tratamiento tiene el cierre angular?

La configuración anatómica de cierre angular primario puede tratarse mediante iridotomía láser periférica o mediante extracción de cristalino (cirugía de catarata).

La elección de un tratamiento u otro dependerá de su caso particular y de sus preferencias.

Hay casos donde se indica la cirugía de cristalino en vez de la iridotomía láser periférica. Esos casos, son pacientes con cierre angular y presión intraocular sin tratamiento mayor de 30 mm Hg o pacientes que ya presentan daño en el nervio óptico (glaucoma por cierre angular). En estos casos, el control de la presión intraocular y el control del glaucoma son mejores tras la cirugía de cristalino que con la iridotomía láser periférica (EAGLE study).

¿Qué tratamiento tiene el glaucoma por cierre angular primario?

En el cierre angular que ha ocasionado daño en el nervio óptico, los tratamientos que se aplican van encaminados por un lado a solucionar la configuración anatómica que favorece el cierre de los canales de drenaje (iridotomía láser periférica o cirugía de cristalino) y, por otro lado, a reducir la presión intraocular secundaria. En muchos casos, el hecho de abrir el ángulo no nos proporciona un buen control de la presión intraocular porque los canales de drenaje del humor acuoso ya están dañados y no filtran bien. En esos casos, la reducción de la presión intraocular se puede conseguir con medicación tópica (gotas) o cirugía de glaucoma.

Glaucoma de tensión normal o normotensivo

¿Qué es el glaucoma de tensión normal o glaucoma normotensivo?

El glaucoma normotensivo o glaucoma de tensión normal podría considerarse un subtipo de glaucoma primario de ángulo abierto donde la presión intraocular es persistentemente menor de 21 mmHg. Sin embargo, ambas enfermedades se clasifican de forma diferente por poseer características clínicas propias.

Afecta con mayor frecuencia a mujeres y se presenta a mayor edad que el glaucoma primario de ángulo abierto.

En el glaucoma normotensivo, los defectos visuales son más profundos y localizados y se sitúan con más frecuencia cerca del punto de fijación.

Los adelgazamientos del nervio óptico del glaucoma de tensión normal son mayores y más localizados que en el glaucoma primario de ángulo abierto y con frecuencia tienen hemorragias en astilla o hemorragias peripapilares.

En nuestro entorno, 1 de cada 4 pacientes con glaucoma presenta glaucoma de tensión normal o glaucoma normotensivo.

En el glaucoma normotensivo o glaucoma de tensión normal adquiere una gran importancia el aporte de sangre a la cabeza del nervio óptico. Son pacientes con un aporte vascular restringido a su nervio óptico, debilitándolo y haciendo que se dañe con presiones intraoculares que para el resto de la población son perfectamente normales.

Factores de riesgo del glaucoma normotensivo o glaucoma de tensión normal

Factores del ojo:

  • Fluctuación de la presión intraocular.

  • Picos nocturnos de presión intraocular.

  • Miopía.

  • Hemorragias en astilla o hemorragias peripapilares.

Factores generales del paciente:

  • Migrañas.

  • Fenómeno de Raynaud: cambios de coloración de los dedos de las manos con el frío.

  • Anemia.

  • Alteración en la regulación cardiovascular (tensión arterial baja nocturna, arritmias, tensión arterial alta…).

El estudio del paciente con glaucoma normotensivo o glaucoma de tensión normal incluye frecuentemente la realización de una monitorización de la tensión arterial durante 24 horas para identificar caídas bruscas de la tensión arterial durante la noche y así ajustar la medicación que puedan estar tomando.

¿Qué tratamiento tiene el glaucoma normotensivo?

El único tratamiento del glaucoma normotensivo, o glaucoma de tensión normal, que se ha demostrado eficaz es reducir la presión intraocular al menos un 30% de la presión intraocular inicial. Para ello, se prescribe medicación tópica (gotas) en una pauta especial para estos casos, con especial interés en no causar efectos secundarios que reduzcan el aporte vascular al nervio óptico. A veces, para reducir a valores más bajos la presión intraocular y para conseguir disminuir la fluctuación de la presión intraocular, está indicada la cirugía de glaucoma.

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